노인 다질환·노쇠 통합진료

노년내과/가정의학·해당 장기전문과, 재활·정신/신경·마취/수술, 임상약사, 간호/코디네이터, 영양·사회복지팀이 필요하다. CGA실과 악력·보행속도/TUG·SPPB·체성분/DXA, ADL/IADL·인지/섬망·우울·영양·낙상·사회지지 평가, 약물대조/감량, 운동·영양·재활, 입원·응급·퇴원계획과 지역회송 체계를 갖춘다.

입원·외래·수술 전 고위험 환자를 선별하고 CGA로 질병·기능·인지/정서·영양·약물·환경·환자 목표를 평가한다. 다학제가 이득이 낮거나 위해가 큰 치료를 줄이고 우선순위를 정한 단일 관리계획을 작성한다. 섬망·낙상·기능저하 예방, 조기이동·영양·재활, 복약조정과 퇴원 후 주치의·방문/재가·복지서비스 인계를 추적한다.

단순 노인 외래가 아니라 검증된 노쇠/기능 선별과 다영역 CGA, 의사·약사·간호·재활·영양·사회복지 협의, 환자 목표 기반 약물/치료 조정, 수술·입원·퇴원 전환 및 기능·낙상·섬망·재입원 성과를 운영하는 노인의학 프로그램을 인정한다.

WHO ICOPE, NICE 다질환·노인 복합욕구·낙상 지침과 병원 공식 진료과·센터·프로그램 자료를 우선한다. CGA 구성과 대상·시점, MDT 직종, 약물대조/감량, 노쇠·근감소/기능검사, 수술 전후·입퇴원 경로를 확인한다. CFS/FI·SPPB/TUG·악력, ADL/IADL, 섬망·낙상, 약물수/PIM, 기능회복·퇴원장소·재원·재입원·사망·삶의 질을 질지표로 둔다.

노인 다질환 대학병원, 노쇠 클리닉, 포괄노인평가 CGA, 다약제 약물조화, 근감소증 검사, 노인 수술전 평가, 낙상 섬망 예방, geriatric multimorbidity frailty Korea.