老年多病体弱综合治疗

老年内科/家庭医学·相关器官专科、康复·精神/神经·麻醉/手术、临床药师、护理/协调员、营养·社会工作团队是必需的。设置 CGA 室，并进行握力·步行速度/TUG·SPPB·体成分/DXA，ADL/IADL·认知/谵妄·抑郁·营养·跌倒·社会支持评估，药物对照/减量，运动·营养·康复，住院·急诊·出院计划及区域转诊体系。

在住院、门诊、术前筛查高风险患者，并通过CGA评估疾病、功能、认知/情绪、营养、用药、环境及患者目标。多学科团队减少益处低或风险大的治疗，并制定优先顺序的单一管理计划。追踪谵妄、跌倒、功能下降预防，早期活动、营养、康复，用药调整及出院后的主治医师、家庭访问/居家护理和福利服务衔接。

不仅是老年门诊，而是认可可执行经验证的衰弱/功能筛查和多领域 CGA、医生·药师·护理·康复·营养·社会工作协作、基于患者目标的药物/治疗调整、手术·住院·出院转换以及功能、跌倒、谵妄、再入院成果管理的老年医学项目。

WHO ICOPE，优先参考 NICE 多重疾病·老年复合需求·跌倒指南及医院官方科室·中心·项目资料。确认 CGA 组成和对象·时点、MDT 职种、药物对照/减少、虚弱·肌少症/功能评估、术前术后·入出院路径。CFS/FI·SPPB/TUG·握力、ADL/IADL、谵妄·跌倒、药物数/PIM、功能恢复·出院地点·住院·再入院·死亡·生活质量作为质量指标。

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