سرطان البنكرياس والقنوات الصفراوية

الفسيولوجيا المرضية والتصنيف السريري: أكثر من 90٪ من حالات سرطان البنكرياس تنشأ من خلايا القنوات، وهي كارسينوما القنوات البنكرياسية (PDAC)، أما سرطان القنوات الصفراوية فينشأ من القنوات الصفراوية داخل الكبد، والقنوات الصفراوية عند بوابة الكبد (ورم كلاتسكن)، والقنوات الصفراوية البعيدة، والمرارة، وهو ورم خبيث ظهاري. يقع البنكرياس والقنوات الصفراوية تشريحياً في العمق الخلفي للبطن ومحاطان بالشرايين الكبرى مثل الشريان الكبدي، الشريان المساريقي العلوي (SMA)، الوريد المساريقي العلوي (SMV)، الوريد البابي (PV) والشبكة العصبية، مما يجعل تغلغل الورم والانتقال المبكر شائع جدًا.

إحصاءات وبائية محلية ودولية:

احتل المرتبة الثامنة في الإصابة بالسرطان في البلاد، والمرتبة الرابعة في أسباب الوفاة بالسرطان (سرطان البنكرياس).

وفقًا لإحصاءات السجل الوطني للسرطانات، فإن معدل البقاء النسبي لمدة 5 سنوات لسرطان البنكرياس حوالي 15.9٪، ولسرطان القناة الصفراوية حوالي 28.5٪ فقط. ومع ذلك، فإن المرضى في المراحل المبكرة الذين نجحوا في استئصال الجذر الشامل (استئصال R0) وأكملوا العلاج الكيميائي المساعد يحققون معدل بقاء لمدة 5 سنوات يزيد عن 30~40٪، لذلك فإن العلاج متعدد التخصصات المبكر هو المفتاح الرئيسي لتحديد البقاء على قيد الحياة.

أعراض مبكرة غير محددة وخطر التشخيص الخاطئ: سرطان البنكرياس والقنوات الصفراوية المبكر لا يظهر بأعراض واضحة، مثل ألم في وسط البطن، سوء الهضم، فقدان الشهية، مشابه لأمراض المعدة والجهاز الهضمي الشائعة مما يؤدي إلى فقدان عدة أشهر بالعلاج البسيط للأدوية المعدية. خصوصاً عند وجود ألم في الظهر (ألم انتشاري) أو فقدان الوزن السريع غير المفسر (أكثر من 10%) يكون هناك خطر كبير أن الورم قد غزا الحُزمة العصبية خلف الصفاق.

خطورة اليرقان الانسدادي والتهاب القناة الصفراوية الحاد: يعاني مرضى سرطان رأس البنكرياس أو سرطان القناة الصفراوية من اليرقان الذي يسبب اصفرار العيون والجلد، والبراز الرمادي، والبراز البني الداكن، وحكة الجلد بسبب ضغط الورم على القناة الصفراوية. إذا حدثت عدوى في الصفراء المتراكمة وأدت إلى التهاب القناة الصفراوية القيحي الانسدادي الحاد (AOSC)، فقد تؤدي إلى صدمة إنتانية خلال أيام، لذلك فإن التصريف الفوري للقناة الصفراوية ضروري.

تحذير من حدوث داء السكري الجديد: في الأشخاص فوق 50 عاماً، إذا تم تشخيص مرض السكري فجأة بدون تاريخ عائلي، أو إذا ساء مرض السكري الموجود جيداً بدون سبب واضح، فقد يكون هذا علامة مبكرة ومقدمة على سرطان البنكرياس، ويجب إجراء فحص تصوير دقيق للبنكرياس.

تصوير مقطعي محوسب متعدد المراحل للبنكرياس (Pancreas Dynamic CT):

إجراء فحص CT مع تعزيز التباين وشرائح رقيقة لتقييم دقيق لتكوين الورم البنكرياسي بمرحلة الشرايين المبكرة والطور الفعال، وزاوية التماس مع الأوعية الدموية الرئيسية المحيطة (SMA، SMV، الشريان البطني، الوريد البابي) باستخدام إعادة بناء ثلاثية الأبعاد (تلامس أقل من 180 درجة مقابل توغّل زائد).

تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياسية بالرنين المغناطيسي (MRCP / 3.0T MRI):

تصوير ثلاثي الأبعاد للأنابيب البنكرياسية والصفراوية بدون مادة تباين لتحديد التوسع والانسداد والمناطق المفقودة بشكل غير جراحي، ولتقييم مدى الاختراق الكبدي للسرطان الصفراوي ومدى خبيثة الأورام الغدية اللبية داخل القناة البنكرياسية (IPMN).

التنظير بالموجات فوق الصوتية (EUS) والتأكيد النسيجي (EUS-FNA/FNB):

يتم الضغط بالمسبار بالموجات فوق الصوتية على جدار المعدة والاثني عشر لالتقاط أورام البنكرياس الدقيقة التي يقل حجمها عن 1 سم، ويتم أخذ نسيج النواة الورمية بإبرة خزعة خاصة تحت توجيه الموجات فوق الصوتية في الوقت الفعلي (FNB) لإجراء الفحوصات المرضية الجزيئية والجينومية في الوقت نفسه.

تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياسية الناكس (ERCP) وتنظير القنوات الصفراوية (SpyGlass):

إدخال قسطرة عبر حليمة الاثني عشر لإجراء فحص خلايا العصارة الصفراوية في موضع تضيق القناة الصفراوية، وتركيب دعامات بلاستيكية أو معدنية قابلة للتمدد الذاتي (SEMS) لتخفيف اليرقان

المرحلة الأولى: التحكم في المضاعفات الحادة وتقدير المرحلة الدقيقة (اليوم 1 ~ اليوم 3)

في حالات اليرقان الانسدادي، يتم تنفيذ إدخال دعامة القناة الصفراوية عن طريق ERCP الطارئ لتحقيق استقرار مستويات اليرقان (البيليروبين). يتم تنفيذ بروتوكول البنكرياس للأشعة المقطعية، التصوير بالرنين المغناطيسي (MRCP)، PET-CT وأخذ خلايا عن طريق EUS-FNB في وقت واحد.

المرحلة 2: تقييم درجة اختراق الأوعية ووضع مسار العلاج للجنة الأورام متعددة التخصصات (اليوم 4 ~ اليوم 7)

نوع قابل للاستئصال (Resectable): مسار الاستئصال الجذري الفوري.

يمكن الاستئصال الحدودي (BRPC) / الشكل المحلي المتقدم (LAPC): نظرًا للتوغل في الأوعية الدموية الرئيسية، من المتوقع أن تكون حواف الاستئصال إيجابية عند الجراحة، لذا تم وضع مسار [العلاج الكيميائي التمهيدي FOLFIRINOX أو GnP لمدة 4-8 دورات] ➔ [إجراء تقييم الاستجابة ثم استئصال جراحي تحويل للمرحلة الأدنى].

المرحلة 3: الجراحة الدقيقة والرعاية المركزة في وحدة العناية المركزة (الأسبوع 2 ~ الأسبوع 3)

أورام الرأس: استئصال البنكرياس والاثني عشر مع الحفاظ على البواب (PPPD) أو عملية وبل القياسية (عند الحاجة استئصال متزامن للشريان والوريد الطحالي وإعادة بناء بالأوعية الاصطناعية).

أورام الأطراف والجذع: استئصال كبير لمقدمة وجزء خلفي من البنكرياس بواسطة المنظار/الروبوت (RAMPS) واستئصال الطحال

مراقبة تسرب عصارة البنكرياس بعد الجراحة (POPF) والإدارة المركزة لأنابيب الصدر والبطن

المرحلة 4: العلاج الكيميائي المساعد وإعادة التأهيل الهضمي والغدد الصماء (الأسبوع 5 ~)

إتمام 6 أشهر من العلاج الكيميائي المساعد حسب النتائج النسيجية النهائية (مثل mFOLFIRINOX).

وصفة إنزيمات هاضمة (بانكرياتين) بسبب نقص إفرازات البنكرياس الخارجية، وضبط دقيق لعلاج الإنسولين من قبل قسم الغدد الصماء لدى المرضى الذين يصابون بالسكري بعد الجراحة.