Рак поджелудочной железы и желчных протоков

Патофизиология и клиническая классификация: Более 90% рака поджелудочной железы возникают из клеток протока — это протоковый аденокарцином поджелудочной железы (PDAC), а рак желчных протоков развивается из эпителиальных злокачественных опухолей внутрипечёночных желчных протоков, воротного желчного протока (опухоль Клатцкина), дистального желчного протока и желчного пузыря. Поджелудочная железа и желчные протоки анатомически расположены глубоко в забрюшинном пространстве и окружены крупными кровеносными сосудами и нервными сетями — брюшной артерией, верхней брыжеечной артерией (SMA), верхней брыжеечной веной (SMV), воротной веной (PV) — что делает опухолевое инфильтрирование и ранние метастазы весьма частыми.

Внутренние и зарубежные эпидемиологические статистические данные:

В Южной Корее занимает 8-е место по заболеваемости раком и 4-е место по причинам смерти от рака (рак поджелудочной железы).

Согласно национальной статистике регистрации рака, 5-летняя относительная выживаемость при раке поджелудочной железы составляет около 15,9%, при раке желчных путей — около 28,5%. Однако у пациентов на ранней стадии, у которых успешно выполнена радикальная резекция (R0) и завершена адъювантная химиотерапия, 5-летняя выживаемость значительно повышается до более чем 30–40%, поэтому раннее активное многопрофильное лечение является ключевым фактором выживания.

Неспецифические ранние симптомы и риск ошибочного диагноза: Ранний рак поджелудочной железы и желчных путей протекает бессимптомно, и такие общие признаки, как боль в подложечной области, диспепсия, снижение аппетита, зачастую принимают за обычный гастрит или другие заболевания ЖКТ, что приводит к несколько месячному назначению лишь простых гастропротекторов. Особенно высокий риск уже имеется, если возникают боль в спине (иррадиирующая боль) или необъяснимая быстрая потеря веса (более 10%), так как это может указывать на поражение опухолью забрюшинного сплетения.

Экстренность обтурационной желтухи и острого холангита: У пациентов с раком головки поджелудочной железы или желчных протоков опухоль сдавливает желчные пути, что вызывает желтуху с пожелтением глаз и кожи, серый стул, темно-коричневую мочу и зуд кожи. При инфекции застойной желчи может развиться острый обтурационный гнойный холангит (AOSC), который может привести к септическому шоку и смерти в течение нескольких дней, поэтому немедленный дренаж желчных путей является обязательным.

Предупреждение о новом диабете: У лиц старше 50 лет внезапное обнаружение диабета без семейной предрасположенности или резкое ухудшение ранее хорошо контролируемого диабета без видимой причины может быть ранним предвестником рака поджелудочной железы, поэтому необходимо провести точное визуальное исследование поджелудочной железы.

Протокол панкреатической многофазной контрастной КТ (Pancreas Dynamic CT):

Проводят повторное контрастное КТ с тонкими срезами для точной оценки подмассы поджелудочной железы на ранней артериальной и действительной паренхиматозной фазе, а также углы контакта с основными окружающими сосудами (SMA, SMV, чревная артерия, воротная вена) с помощью 3D-реконструкции (контакт менее 180° vs чрезмерное внедрение).

МР-холангиопанкреатография (MRCP / 3.0T МРТ):

Без контрастного вещества можно неинвазивно визуализировать расширение, сужение или дефекты панкреатических и желчных протоков, определить степень внутрипеченочной инвазии рака желчных протоков и злокачественность внутрипанкреатической папиллярной мукозной неоплазии (IPMN).

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) и гистологическое подтверждение (EUS-FNA/FNB):

Прижимаем ультразвуковой датчик к стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, чтобы зафиксировать микроопухоли поджелудочной железы размером менее 1 см и с помощью специальной иглы для биопсии под контролем ультразвука в реальном времени извлекаем кор-ткань опухоли (FNB) для одновременного молекулярного патологического и геномного анализа.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ERCP) и эндоскопия желчных путей (SpyGlass):

Через двенадцатиперстную кишку вставляется катетер для проведения цитологического исследования желчи в месте стеноза протока и установки пластикового или саморасширяющегося металлического стента (SEMS) для устранения желтухи

Этап 1: контроль острых осложнений и точная стадирование (День 1 ~ День 3)

При обтурационной желтухе проводят экстренную ERCP с установкой стента в желчные пути для стабилизации уровня желтухи (билирубина). Одновременно выполняют протокольную КТ поджелудочной железы, МРТ (MRCP), PET-CT и биопсию EUS-FNB.

Этап 2: Оценка степени сосудистой инвазии и подтверждение плана лечения мультидисциплинарного онкологического комитета (День 4 ~ День 7)

Резектабельный (Resectable): Непосредственный [радикальный резекционный] путь.

Погранично резектабельный (BRPC) / местно-прогрессирующий (LAPC): Поскольку при операции ожидается положительная резекция из-за инвазии основных сосудов, установлена схема [неоадъювантная химиотерапия FOLFIRINOX или GnP на 4–8 циклов] ➔ [оценка ответа и радикальная хирургия после даунстейджинга].

Этап 3: Точная хирургия и интенсивное наблюдение в отделении интенсивной терапии (Неделя 2 ~ Неделя 3)

Опухоли головы: Панкреатодуоденэктомия с сохранением привратника (PPPD) или стандартная операция Уиппла (при необходимости одновременная резекция SMV/портальной вены и реконструкция с использованием протеза).

Опухоли тела и мягких тканей: Лапароскопическая/роботизированная передняя и задняя радикальная дистальная панкреатэктомия с удалением селезёнки

Мониторинг утечек панкреатического сока после операции (POPF) и строгий контроль грудных и абдоминальных дренов

Этап 4: Адъювантная химиотерапия и реабилитация желудочно-кишечной и эндокринной систем (Неделя 5 ~)

Завершение 6-месячного адъювантного химиотерапевтического лечения (например, mFOLFIRINOX) в соответствии с окончательными патоморфологическими результатами.

Назначение пищеварительных ферментов (панкреатин) при экзокринной недостаточности поджелудочной железы и точная корректировка инсулинотерапии эндокринологом при послеоперационном диабете.